醫(yī)保支付

醫(yī)保的本質(zhì)在于互助共濟(jì)，體現(xiàn)共建共享的社會(huì)責(zé)任和個(gè)人健康保障責(zé)任?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八十二條規(guī)定:“公民有依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)。用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”

一、參加醫(yī)保具體能享受到的待遇有：

1、普通門診待遇（預(yù)計(jì)2022年底執(zhí)行）及門診慢特病待遇

參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受普通門診待遇，按照要求辦理門診慢特病備案手續(xù)后，可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

2、住院待遇

參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和分級(jí)診療要求按規(guī)定支付。

3、大病保險(xiǎn)待遇

參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)給予進(jìn)一步保障。涉及高值藥品的，需要先到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案后方可到藥店買藥。

4、醫(yī)療救助

符合規(guī)定的救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

以上待遇均可在醫(yī)院門診收費(fèi)和住院收費(fèi)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

二、影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素有：

1、參保的類型不同，報(bào)銷比例不同

比如：職工醫(yī)保的報(bào)銷比例，會(huì)總體高于居民醫(yī)保。

2、就醫(yī)的醫(yī)院等級(jí)不同，報(bào)銷比例不同

一般三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例低，而社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例則較高。同級(jí)的醫(yī)院中，中醫(yī)院在過橋費(fèi)和報(bào)銷比例上對(duì)患者有中醫(yī)政策的優(yōu)惠。

3、如果是異地就醫(yī)，在參保地就醫(yī)的報(bào)銷比例可能與就醫(yī)地的報(bào)銷比例不同

目前異地就醫(yī)的報(bào)銷政策是報(bào)銷比例由參保地規(guī)定，所以就可能存在在參保地就醫(yī)和在就醫(yī)地就醫(yī)的報(bào)銷比例不同的情況。

4、不同類目藥品，報(bào)銷比例不同

其中，甲乙類藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)用藥，如果使用甲乙類藥，則能參與醫(yī)保報(bào)銷，甲類藥基本按100%的比例報(bào)銷；乙類藥基本按80-90%的比例報(bào)銷，剩余的10-20%由個(gè)人自付；丙類為目錄外的藥，無法參與醫(yī)保報(bào)銷，完全由個(gè)人100%自費(fèi)，一般是為較昂貴的自費(fèi)藥和進(jìn)口藥。

除了以上這些，還有就醫(yī)人群、連續(xù)繳納時(shí)間等都會(huì)影響報(bào)銷比例。所以，即使是花了同樣的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷費(fèi)用不盡相同。

三、不是所有的醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷，醫(yī)保基金不予支付的范圍包括:

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

4.在境外就醫(yī)的;

5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;

6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

四、辦理地點(diǎn)：門診及住院支付結(jié)算在門診大廳收費(fèi)室及各住院區(qū)一樓住院處，不涉及到慢病報(bào)銷的費(fèi)用還可以在門診各樓層自助繳費(fèi)機(jī)繳納。門診慢特病申報(bào)地點(diǎn)門診南二樓醫(yī)保辦及高值藥品備案、各項(xiàng)生育津貼申領(lǐng)地點(diǎn)門診大廳便民服務(wù)中心。

 威海市中醫(yī)院門診醫(yī)保患者就診流程圖