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      醫(yī)保服務(wù)

      醫(yī)保支付

      醫(yī)保的本質(zhì)在于互助共濟,體現(xiàn)共建共享的社會責(zé)任和個人健康保障責(zé)任?!吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十二條規(guī)定:“公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民按照規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。”

      一、參加醫(yī)保具體能享受到待遇有:

      1、普通門診待遇(預(yù)計2022年底執(zhí)行)及門診慢特病待遇

      參保人員在醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),可享受普通門診待遇,按照要求辦理門診慢特病備案手續(xù)后,可在各定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診慢特病就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

      2、住院待遇

      參保人員因病住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)醫(yī)院級別和分級診療要求按規(guī)定支付。

      3、大病保險待遇

      參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用,在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上,需個人負擔(dān)的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用由大病保險給予進一步保障。涉及高值藥品的,需要先到各定點醫(yī)療機構(gòu)進行備案后方可到藥店買藥。

      4、醫(yī)療救助

      符合規(guī)定的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后,個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。

      以上待遇均可在醫(yī)院門診收費和住院收費直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

      二、影響醫(yī)保報銷比例的因素有:

      1、參保的類型不同,報銷比例不同

      比如:職工醫(yī)保的報銷比例,會總體高于居民醫(yī)保。

      2、就醫(yī)的醫(yī)院等級不同,報銷比例不同

      般三級醫(yī)院報銷比例低,而社區(qū)醫(yī)院報銷比例則較高。同級的醫(yī)院中,中醫(yī)院在過橋費和報銷比例上對患者有中醫(yī)政策的優(yōu)惠。

      3、如果是異地就醫(yī),在參保地就醫(yī)的報銷比例可能與就醫(yī)地的報銷比例不同

      目前異地就醫(yī)的報銷政策是報銷比例由參保地規(guī)定,所以就可能存在在參保地就醫(yī)和在就醫(yī)地就醫(yī)的報銷比例不同的情況。

      4、不同類目藥品,報銷比例不同

      其中,甲乙類藥品屬于醫(yī)保目錄內(nèi)用藥,如果使用甲乙類藥,則能參與醫(yī)保報銷,甲類藥基本按100%的比例報銷;乙類藥基本按80-90%的比例報銷,剩余的10-20%由個人自付;丙類為目錄外的藥,無法參與醫(yī)保報銷,完全由個人100%自費,一般是為較昂貴的自費藥和進口藥。

      除了以上這些,還有就醫(yī)人群、連續(xù)繳納時間等都會影響報銷比例。所以,即使是花了同樣的醫(yī)療費用,報銷費用不盡相同。

      三、不是所有的醫(yī)療費用都能報銷,醫(yī)保基金不予支付的范圍包括:

      1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

      2.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;

      3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

      4.在境外就醫(yī)的;

      5.體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

      6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的經(jīng)法定程序,可做臨時調(diào)整。

      四、辦理地點:門診及住院支付結(jié)算在門診大廳收費室及各住院區(qū)一樓住院處,不涉及到慢病報銷的費用還可以在門診各樓層自助繳費機繳納。門診慢特病申報地點門診南二樓醫(yī)保辦及高值藥品備案、各項生育津貼申領(lǐng)地點門診大廳便民服務(wù)中心。

       

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       威海市中醫(yī)院門診醫(yī)保患者就診流程圖


       


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